重度心身障がい者医療費助成金助成関係

重度心身障がい者医療費助成金請求書

請求書（ワード：25KB）

請求書（PDF：96KB）

提出書類については、以下の点に留意して申請してください。

該当の請求書の上段に適宜記入する他、請求者の印は必須です。

該当の請求書にかかる領収書を添付してください。なお、領収書が添付できない場合は、該当の請求書に医療機関による診療報酬請求証明書欄に証明が必要です。療養費(整骨、接骨、鍼灸、マッサージなど)はその両方が必要です。

笛吹市保健福祉部障害福祉課

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