第三者行為（交通事故など）による被害届（福祉医療費受給者）

交通事故など、第三者の不法行為によりけがをした時に、各種福祉医療費受給者証を提示して医療機関を受診した場合、かならず市役所1階4番窓口 市民窓口グループ（医療担当）へ届け出てください。高浜市が負担した医療費を、本来支払うべき加害者に請求するために必要な届け出です。

届出に必要な書類 ※下線部をクリックすると様式をダウンロードできます。

第三者の行為による被害届[Wordファイル／21KB] 、 第三者の行為による被害届[PDFファイル／97KB]

交通事故証明書（原本または保険会社が原本証明をした写し）

事故発生状況報告書[PDFファイル／156KB]

人身事故証明書入手不能証明書[PDFファイル／99KB] ※物件事故扱いの場合

委任状兼同意書[PDFファイル／119KB] ※被害者用

誓約書[PDFファイル／94KB] ※加害者用

※後期高齢者医療制度の加入者の方は、追加で必要な書類があります。詳しくはこ ちらの「後期高齢者医療制度の給付」 内の「第三者行為（交通事故など）の被害届」をご覧ください。

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。

Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）

愛知県高浜市青木町四丁目1番地2

詳細・最新情報は公式情報をご確認ください。