申請様式のダウンロード（後期高齢者医療制度）
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地域淡路市
詳しい内容
印刷用ページを表示する 掲載日：2026年4月23日更新
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申請書の様式（A4サイズに印刷して使用してください。）
下記については、郵送での手続きも可能です。
各種証（資格確認書、資格情報のお知らせ、特定疾病療養受療証等）の再発行
後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
後期高齢者医療再交付申請書 [PDFファイル／93KB]
(記入例)後期高齢者医療再交付申請書 [PDFファイル／159KB]
療養費支給申請（治療用装具を作製したとき）
後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／209KB]
(記入例)後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／299KB]
詳細・最新情報は公式情報をご確認ください。
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