やむを得ず市外や契約医療機関以外での定期予防接種を希望する場合について(区域外接種)

公開日 2017年01月23日

伊勢原市に住民票があり、里帰り出産や入院等のやむを得ない事由により、伊勢原市が契約している医療機関以外で定期予防接種を受けた場合に、その接種費用の一部または全額を払い戻します(償還払い制度、ただし上限額あり)。

払い戻し(償還払い)を受ける場合には、予防接種法に基づく「区域外予防接種依頼書」の交付を受ける必要がありますので、 予防接種を受ける前に「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」を伊勢原市に申請してください。必ず申請書を提出する前に下記担当までご相談ください。

予防接種当日に伊勢原市に住民票があり、伊勢原市が行う定期予防接種対象者で、次の要件のいずれかに該当する人です。

重篤な疾患等により契約医療機関以外に入院(入所)又は通院している者

保護者等の里帰り出産等のため、接種スケジュールの都合により契約医療機関以外で予防接種をすることがやむを得ない者

予防接種を受ける前の手続き

予防接種を受ける前に「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」を伊勢原市健康づくり課に申請する。

申請書 伊勢原市区域外接種申請書（第4号様式）[PDF：85.2KB]

伊勢原市区域外接種申請書（第4号様式）[DOCX：20.4KB]

記載例 【記載例（小児用）】伊勢原市区域外接種申請書（第4号様式）[PDF：5KB] ​​ ​ 【記載例（高齢者）】伊勢原市区域外接種申請書（第4号様式）[PDF：76.3KB]

「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」に基づき、伊勢原市が「伊勢原市区域外予防接種依頼書」を発行し、申請者に送付(その際に、払い戻しを受けるために必要な「伊勢原市予防接種費用補助金交付申請書兼請求書」も同封)。

※「区域外予防接種依頼書」の発行には2週間程度かかります。

詳細・最新情報は公式情報をご確認ください。